Formulář Elektronicky

Žadatel

Jméno, příjmení a titul - povinné

Příjmení za svobodna

Datum narození - povinné

Adresa trvalého bydliště - povinné

Kontakt (e-mail, telefon) - povinné

Typ ubytování, o který mám zájem - povinné

Jsem držitelem průkazu - povinné

Jsem / nejsem příjemcem příspěvku na péči - povinné

Zaškrtněte, pokud žadatel je zároveň objednatel

Objednatel

Jméno, příjmení a titul

Vztah k žadateli

Kontakt (e-mail, telefon)

Soběstačnost

Chůze

Přijímání stravy

Užívání léků

Osobní hygiena

Oblékání

Používání zdravotně hygienických pomůcek (inkontinence)

Sluch

Zrak

Orientace v prostoru

Orientace časem

Orientace osobou

Mám zájem o registraci u praktického lékaře Domova Borová

Vámi zadané osobní údaje budeme zpracovávat za účelem odpovědi. Bližší informace naleznete v zásadách zpracování osobních údajů

Prosím potvrďte - povinné